Безопасность терапевтического пространства или "что такое хорошая терапия?"

Возьму на себя риск и пять минут порассуждаю о том, что такое хорошая психотерапия. На мой взгляд, хорошая психотерапия, это психотерапия эффективная и безопасная. Если мы будем условно считать эффективность психотерапии (далее—терапии) ее внутренним качеством, то безопасность терапии можно условно считать качеством ее границ. Безусловно, терапия может быть опасной и внутри самого своего процесса, но этого мы сейчас касаться не будем. Так вот, сочетание двух этих качеств терапевтической ситуации (эффективность и безопасность) дает в результате терапию, которая приносит максимально возможную пользу и минимально возможный вред. Это я и называю хорошей терапией.

Эффективность терапии – широкое понятие, включающее в себя навыки, опыт и личную проработанность терапевта. Разворачивание дискуссии на эту тему («что такое эффективная терапия?») предполагает наличие неограниченного свободного времени у меня и у вас, а также – изрядный полемический задор, каковым я никогда не могла в должной мере похвастаться. Посему, оставлю рассуждения об эффективности терапии на суд самих терапевтов, их клиентов и супервизоров, и предлагаю рассмотреть, что такое «границы» и какие бывают виды границ.

Представим себе, что терапевтическое пространство условно ограничено местом терапии, временем и событиями, происходящими внутри него. (Рис 1) Тогда хорошими границами терапии будут такие ее границы, в которых происходит терапия, не выходящая ни за какие пределы ее границ. В этом случае терапевтический процесс будет максимально очищен от посторонних смыслов, постороннего материала и других, мешающих терапевтическому пространству, факторов. В этом случае у терапевта и клиента есть максимальная возможность изучать без чужеродных примесей материал клиента, а также - феномены, возникающие между терапевтом и клиентом.

Например, терапевт (то есть, я) счел, что пришло время сказать созависимому клиенту, что он не бросает жену-алкоголичку не из-за «любви", а потому, что ему нравится быть "спасителем". Одновременно с этим я прошу клиента подъехать на своем грузовике и помочь мне вывезти на свалку мой старый диван (он сам предложил!), а сама благодарю его при помощи пришивания оторванной пуговицы. За конфронтацию насчет жены он зол на меня и вообще расстроен, за пуговицу -- растроган, а благодаря вывозу моего дивана – счастлив и чувствует себя «спасителем». Далее он приходит на терапию, где я еще месяц разбираюсь, какие из этих чувств (злость, печаль, гордость, тепло) относятся к его ситуации, а какие -- созданы мной, потому что я допустила бартер (диван и пуговица).

Виды границ

1.Физические границы терапии. Виды физических границ

- Начнем с того, что границы тела терапевта и клиента неприкосновенны, если терапевтическая ситуация не предполагает иное (например, терапевт практикует телесные методы, обучен им, с клиентом законтрактированы прикосновения, терапевт совершает физ. действия с согласия клиента, ставится законтрактированный эксперимент, др).

Важно учесть, что в разных культурах пространство между находящимися в контакте людьми воспринимается по-разному. И даже разные части тела в разных культурах обладают разного размера приватными зонами, и связаны с правилами разного рода, ограничивающими прикосновения к ним и даже -- движения руками в этих зонах. Зональные пространства между находящимися в контакте персонами называют еще "пространственный пузырь" (Эдвард Холл, 1966, один из первых исследователей в проксемике). Холл описывает такие его виды для среднестатистического американца середины прошлого века:

- интимная зона составляет 15–46 см (это расстояние, характерное для сексуальных и\или тесных эмоциональных контактов;

- личная зона -- 46 см – 1,2 м (неформальное и дружеское общение, предусматривающее также и телесный контакт, но без интимных прикосновений, похлопывание по спине, рукопожатия;

- социальная зона -- 1,2 м – 3,6 м (коммуникации с коллегами, незнакомыми и малознакомыми людьми);

- общественная зона -- более 3,6 м. На этом расстоянии среднестатистический американец контактирует с официальными лицами и большими аудиториями.

В разных культурах пространственный пузырь, конечно, различается. Например, социальная дистанция для русских меньше, чем у бизнесменов из США, хотя не такая близкая, как это принято в Латинской Америке. Для американцев близкое расстояние, т.е. интимная и личная зоны, составляет от 15 см до 1,2 метра, поэтому их общение даже с западноевропейцами может приводить к недоразумениям, т.к. они будут предпочитать большую дистанцию для бесед, чем это принято, скажем, в Дании. В Индии, например, считается совершенно нормальным подойти к незнакомцу очень близко (войти в его приватную зону, если он американец), но при этом нельзя его касаться, это уже будет считать прямой агрессией.

Договоримся, что мы работаем в американских (европейских) терапевтических традициях. Тогда нам важно знать, что в этих культурах табуированы спонтанные прикосновения к лицу, шее, груди, ногам, ягодицам, а также -- другим зонам, могущим быть эрогенными: живот, низ спины, др. Также табуированы жесты, входящие в зоны вокруг указанных областей, например, жесты у лица или груди собеседника, др. Проще говорить о том, что условно легализованы короткие дружеские объятия (hug), короткие прикосновения к кисти руки не выше запястья, но уместность этих прикосновений сильно зависит от контекста. Еще проще говорить так: сомневаетесь – не трогайте клиента. Посоветуйтесь вместо этого со своим супервизором.

Вообще, любой свой импульс терапевту гораздо терапевтичнее не отреагировать, а озвучивать. Тогда вместо наращивания трансферентных и контртрансферентных реакций это может стать плодотворным исследованием вместе с вашим клиентом. Все заметные телесные импульсы терапевта (как и другие релевантные теме беседы сильные внутренние феномены) нужно вербализовывать и обсуждать в той мере, в какой это может быть терапевтически целесообразно. А также -- обсуждать все импульсы, возникающие у клиента в ответ, причем обсуждение здесь противопоставляется отреагированию. Спонтанное нарушение терапевтом телесных границ клиента может провоцировать регресс и другие трансферентные реакции, и является нарушением безопасности терапевтического пространства. Секс, а также любые эротические взаимодействия с клиентом неприемлемы, и если это происходит, терапия окончена. По большому счету, ваша карьера окончена тоже, если, конечно, об этом кто-нибудь узнает.

- Время и длительность сессии должны точно соблюдаться терапевтом. Правила и возможности переносов и отмен сессий обоими участниками (!) обсуждаются на первой встрече, либо клиенту дают прочесть/подписать терапевтический контракт, где описаны все эти правила: тайм-ауты, отпуска, пропуски по болезни и без, а также штрафы. Отдельно обсуждаются правила окончания терапии (1 встреча, несколько встреч). Отношение терапевта к оборванной терапии должно быть прозрачным и озвучено с самого начала.

- Стоимость сессии, а также - правила изменения цены сессии и штрафов однозначно оговариваются на 1й встрече и четко соблюдаются обеими сторонами. Способ оплаты обсуждается один раз и соблюдается в неизменном виде. Бесплатная терапия, терапия в долг, а также бартер неприемлемы (см. пример выше). Потому, что если терапия оплачивается не деньгами, а услугами, вы не можете однозначно понять, кто из вас кому, что и сколько должен.

- Место работы оговаривается заранее, и по умолчанию остается неизменным каждый раз. Изменение места работы терапевт оговаривает с клиентом минимум за 1 встречу с объяснением причин. Терапия не может проходить на территории клиента ни при каких обстоятельствах. Также терапия не может происходить в местах, не предназначенных для нее: в кафе, на улице, в парке, на пляже, в бассейне, самолете, бане, массажном салоне, кинотеатре, постели, др. Терапевтический кабинет должен свободно вмещать минимум двух комфортно сидящих людей, быть огражден от чужого присутствия и оптимально звукоизолирован. Спонтанное появление в терапевтической ситуации третьих лиц неприемлемо. Крайне нежелательны телефонные звонки (смс, емейлы, др) во время сессии, происходящие с участием любого из ее участников. Прерывание сессии возможно только при условии, что это обговаривается по необходимости, а не как система. Курение во время терапии неприемлемо, поскольку все мы согласимся, надеюсь, что курение – это ретрофлексия импульса.

- Работоспособность. Терапевт и клиент встречаются в рабочее время, в нормальном состоянии здоровья, с гарантией отсутствия в организме веществ, могущих влиять на восприятие и работоспособность, а также на тестирование реальности обоими участниками терапевтической ситуации. Это, конечно, смешной пункт, но я обязана была его внести. Вдруг кто-нибудь до сих пор думает, что марихуана помогает открывать чакры?

2. Этические границы терапии

Терапевт не поддерживает любые виды двойных отношений с клиентом, до, после и во время терапии. Не сочетает терапию с другими видами связи с клиентом: не оказывает и не принимает услуг, подарков, цветов, избегает других ситуаций смешения своего и клиентского контекстов. Не оказывает терапевтических услуг в двух и более ролях (индивидуальная терапия и супервизия, индивидуальная и парная терапия, обучающая программа и супервизия, обучающая программа и терапия). А также - не оказывает терапию своим партнерам, друзьям, родным, друзьям или знакомым друзей, партнеров или родных. Также терапевт ограждает клиента от возможного проникновения к нему лишней информации о терапевте. Важна адекватная презентабельность терапевта в Сети Интернет. Добавлять клиентов в закрытые круги социальных сетей сильно не рекомендуется. В противном случае терапевт должен фильтровать всю информацию, которую он публикует, таким образом, чтобы быть в состоянии ответить за каждую незначительную упомянутую им деталь. Терапевт отвечает за конфиденциальность терапии: он открыто гарантирует клиенту конфиденциальность всей информации, прозвучавшей на терапии и соблюдает ее. Исключением являются супервизорские и интервизорские ситуации, о чем клиент должен быть предупрежден.

3. Профессиональные границы терапии

Терапевт своевременно заботится о получении профессиональной поддержки в ситуации непредвиденного смещения каких-либо терапевтических границ и уменьшения в связи с этим терапевтической безопасности. Терапевт не берет в работу клиента, если не уверен в своей компетенции. При необходимости терапевт согласовывает стратегию своей работы с конкретным клиентом с психиатром, и затем принимает решение о том, работать ли ему с клиентом самому, в паре с врачом или же - передать клиента врачу или другому терапевту.

P.S. Я давно привыкла к тому, что есть определенный срез людей, реагирующих раздражением на тексты, которые я пишу. Поскольку данный текст адресован в первую очередь коллегам, нижайше прошу вас. Пожалуйста, прежде чем выразить мне свои гнев, презрение, сарказм и глум, возьмите пять минут на рефлексию. И перечитайте пункт №3 этой статьи. Возможно, ваши чувства относятся вовсе не ко мне?