3 июня 2017
4317
Экспертный консенсус
В этой статье кратко описывается процесс создания "шкалы лояльности" для гештальт-терапии, инструмента, с помощью которого можно определить, что именно делает терапевт во время работы. Fidelity scale — необходимый инструмент для дальнейшей работы по проведению исследований эффективности гештальт-терапии. Работа над fidelity scale для гештальт-терапии еще не окончена.
Идея создания «шкалы лояльности» (fidelity scale) принадлежит гештальт-терапевту Мадлен Фогарти. В сентябре 2014 г. на конференции AAGT (Конференция Американской Ассоциации Гештальт Терапии) Мадлен попыталась убедить некоторых своих коллег участвовать в исследовании, которое поможет ответить на следующие вопросы:
- Чем гештальт-терапевты отличаются от других терапевтов?
- Что делает гештальт гештальтом и отличает его от других направлений психотерапии?
Ответы на эти вопросы было решено получить путем достижения консенсуса между экспертами гештальта. Целью исследования была разработка «шкалы лояльности», которую мог бы использовать независимый эксперт, чтобы оценить приверженность каждого конкретного терапевта методам гештальт-терапии (ГТ). Разработка этой шкалы требовала выделения ключевых принципов и концептов гештальт-терапии, операционализации этих принципов и концептов в форме наблюдаемого поведения терапевтов, которое отражает соблюдение этих принципов.
Обычно «шкалы лояльности» разрабатываются на базе существующих методических материалов по лечению. Однако в ГТ не существует методических материалов, и многие эксперты утверждают, что их невозможно создать. В отсутствие методических материалов существует альтернативный способ создания «шкалы лояльности» – это метод Дельфи.
В методе Дельфи полученные утверждения (такие, как описание поведения терапевта) направляются на оценку к панели экспертов и считаются валидными, если их одобряют 80% экспертов. Данная шкала – результат оценки двух панелей экспертов.
Метод Дельфи
Метод Дельфи – это принятый в науке метод достижения консенсуса, основанный на серии анкет с вопросами о реальных практиках терапевтов, которые заполняют эксперты. Каждый из экспертов в частном порядке независимо выносит суждения о серии утверждений.
В отличие от других методов сбора и анализа данных, участники метода Дельфи вовлечены в процесс множественных повторений, в котором анализ и анкета первого раунда включены в последующие раунды, если 80% экспертов согласны с содержащимися в ней утверждениями. Следовательно, в методе Дельфи у участников есть возможность укрепить или изменить свою первоначальную позицию после получения фидбека от других участников панели и исследователя, который руководит процессом.
Разработка инструментария
В ГТ постоянно присутствуют восемь концептов: увеличение осознанности, рациональная работа, работа здесь и сейчас, феноменологическая практика, работа с телесными проявлениями, чувствительная к полю практика, работа с контактными процессами, экспериментальный подход. Тем не менее, деление ГТ на восемь дискретных концептов показалось нам слегка искусственным, потому что в любой момент сессии несколько этих концептов присутствуют одновременно.
Запуск исследования
В первом раунде потенциальные участники панели получили ссылку на онлайн-исследование, в котором были представлены восемь концептов ГТ и соответствующие практики (поведение) психотерапевтов. Экспертов попросили оценить по пяти-балльной шкале, согласны ли они с предложенными формулировками ключевых для ГТ концептов и их описаниями.
Мы даже не ожидали, что мировое сообщество гештальт-терапевтов с таким энтузиазмом пойдет нам навстречу. В исследовании приняли участие больше 60 экспертов. Вот список участников:
Европа: Австрия – Нэнси Амендт-Леон, Белоруссия – Елена Ласая, Чехия – Антон Полак, Ян Рубал, Дания – Ханна Гоструп, Франция – Винсент Бейя, Гонзалес Масколье, Жан-Мари Робин, Германия – Вилли Бутолло, Розмари Вульф, Италия – Джанни Франчесетти, Маргерита Спаньоло Лобб, Россия – Мария Лекарева, Илья Мстибовский, Резеда Попова, Швеция – Шон Гаффни, Ия Мартенссон Аствик. Великобритания – Салли Денам-Вон, Тони Гиллиган, Фил Джойс, Дейв Манн, Малькольм Парлетт, Питер Филиппсон, Кристин Стивенс. Ближний Восток: Израиль – Нурит Леви. Азия: Япония – Нориоши Окада. Латинская Америка: Аргентина — Мириам Сас де Гитер, Чили – Пабло Геррара Салинас, Мексика – Хизер Киз, Мириам Мунос Полит. Северная Америка: Канада – Лесли Гринберг, США – Лена Аксельссон, Дэн Блум, Филипп Брунелл, Виктор Дэниэлс, Марк Фэрфилд, Бад Федер, Айрис Фодор, Руэлла Франк, Ева Голд, Элионор Гринберг, Мэри-Энн Краус, Линн Джакобс, Джей Левин, Марк МакКонвилл, Кен Мейер, Ирвинг Полстер, Боб Резник, Алан Шварц, Анзел Волдт, Стив Зам. Океания: Австралия – Сюзанна Гудрич, Ноэль Хаарбургенр, Тони Джексон, Джуди Линг, Алан Мира, Брайан О’Нил, Фиби Ричес, Ричи Робертсон, Клэр Тобер, Грир Уайт, Новая Зеландия – Анн МакЛин.
Ответы этих участников были настолько четкими и подробными, что процесс повторения в методе Дельфи был на удивление коротким. В первом раунде участникам предлагалось оценить восемь концептов и ассоциирующиеся с ними 35 практик психотерапевтов. В свете полученной обратной связи несколько практик были удалены, а многие другие были переформулированы. 25 оставшихся практик были использованы для создания макета «шкалы лояльности» ГТ.
Результаты исследования
Терапевт поддерживает осознанность клиента относительно своей жизни и тот процесс, за счет которого развивается осознанность. В этом смысле осознанность повышает самоконтроль. Осознанность включает в себя сенсорный и телесный опыт, а также когнитивную и эмоциональную осознанность. Гештальт-терапия выделяет три зоны осознанности: внутреннюю (чувства), внешнюю (контакты: поведение, речь, действия), и промежуточную (мысли, суждения, идеи). Каждая из этих зон и их взаимосвязь друг с другом развивается через основные концепты, о которых речь пойдет ниже:
1. работа в отношениях
2. работа здесь и сейчас
3. феноменологическая практика
4. работа с телесными проявлениями
5. сенситивная к полю практика
6. работа с контактными процессами
7. экспериментальный подход
Работа в отношениях
Фокусирование на отношениях стало центральным в современной ГТ практике. Данный подход основан на контекстуалистской теоретической рамке, в которой человеческий опыт конструируется контекстом. Поэтому работа в отношениях не только на терапевтическом альянсе, но и делает акцент на такой парадигме ГТ, как создание смысла. Контекстуалистская теоретическая рамка является парадигмой для работы с нюансами эмоционального процесса, взаимодействием терапевта и клиента, работой с отношениями. Терапевтический альянс основан на концепциях «инклюзии», «подкрепления» и «присутствия». «Инклюзия» требует от терапевта не только эмпатичного выслушивания, но осознанности и признания «другости» клиента. «Подкрепление» включает в себя признание непосредственного существования и потенциала клиента. «Присутствие» - это готовность терапевта быть в чем-то неуверенным, работа с «творческим безразличием» и поддержка выражения эмоций у клиента.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт внимательно следит за словами клиента, отслеживает процесс формирования осознанности и опыт клиента, не следуя заранее составленному плану
• Терапевт не осуждает клиента, создавая условия для максимального самовыражения клиента
• Терапевт допускает неопределенность и работу с «творческим равнодушием»
• Терапевт рассматривает свою работу с клиентом как область вызовов и роста
• Терапевт стремится определить и исправить любые недопонимания в отношениях с клиентом.
Работа здесь и сейчас
Как гештальт-терапевты, мы концентрируемся на том, что «есть сейчас», а не на том, что «было» или «будет», но не потому, что нам безразличны история клиента или его будущие намерения. Например, в случае сексуального насилия речь идет о том, как оно коммуницируется сейчас. Терапевт и клиент работают вместе над текущей ситуацией: изучают множество измерений текущего поведения и эмоциональных реакций. Это особенно актуально, если поведение или эмоциональная реакция приносят страдание. Работа в настоящем мотивирует клиента «оставаться» со своей ситуацией, а не менять ее. Эта концепция отражена в парадоксальной теории изменений, которая говорит о том, что задача психотерапии – не изменить ситуацию, а как можно полнее принять все аспекты опыта, увеличивая осознанность этого опыта. Цель – не измениться, а парадоксальным образом остаться прежним, еще больше погрузившись в существующий опыт. Когда полное принятие достигнуто, за ним следуют изменения.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт интересуется текущим состоянием клиента
• Терапевт поддерживает клиента в том, что происходит во время сессии, задавая вопросы и стремясь развить осознанность относительно мгновенных ощущений, эмоций, мыслей, соматических проявлений.
• Терапевт поддерживает клиента в стремлении принять и углубить свою осознанность, рассказывая о проблеме, а не пытаясь ее изменить.
Феноменологическая практика
Феноменологическая практика – это валидация субъективного опыт клиента. Это значит, что терапевт должен исследовать жизненные ситуации, с которыми клиент приходит на сессии. Это требует настройки на «Ид ситуации» через вопросы и мотивирование на использование описательного языка для рассказа о телесных и эмоциональных проявлениях. Этот процесс можно запустить через отказа от общего и абстрактного и движения к частному. В этом методе терапевт и клиент вместе исследуют ситуацию и те ее элементы, которые выходят на первый план. Основная задача терапевта здесь – оставаться как можно ближе к опыту клиента и углублять «то, что есть» для клиента.
.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт направляет клиента на описание, углубление своего опыта и стремление присутствовать в нем
• Терапевт озвучивает различные перспективы/опыт, возникающие в результате взаимодействия с клиентом
• Терапевт призывает клиента расширить возможный круг выбора, а не создавать программу для изменения
• Терапевт делится своим опытом (где это уместно), который релевантен опыту клиента
Работа с телесными проявлениями
Внимание к телу – это основной фокус ГТ. Прошлый эмоциональный опыт содержится в привычных точках напряжения в теле. Некоторые терапевты работают с телом через соматические эксперименты. Но даже без попыток усилить существующую соматическую привычку или изменить существующее положение тела, ГТ увеличивает осознанность относительно того, что тело клиента участвует в его взаимодействии с терапевтом и окружающим миром. Этот подход является обоюдным и сенситивным к стыду. Терапевт развивает свою собственную осознанность относительно своего тела, и это создает телесное поле, поддерживающее телесный опыт клиента. Стыд часто «лишает» тело чувств, и призыв избавиться от физического напряжения может быть чрезмерным для клиента. Поэтому этот подход в практике нужно дозировать. Наблюдение за дыханием (без попыток изменить привычный паттерн дыхания) – это пример работы с телесными проявлениями в ГТ. Терапевт может привлечь внимание клиента и увеличить его осознанность относительно какого-то движения или жеста, предложив его усилить. Терапевт может попросить клиента дать слово своей телесной боли. Прикосновения в данном подходе не требуются, хотя могут использоваться как проявления эмпатии и поддержки.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт наблюдает за телесными проявлениями клиента (включая дыхание) и задает вопросы
• Терапевт призывает клиента давать определения ощущениям, чувствам, эмоциям, мыслям, мысленным картинкам,которые возникают как результат наблюдения за соматическим опытом
• Терапевт вовлекает клиента в наблюдение за собственным телом через эксперимент
Чувствительная к полю практика
Работа с полем включает в себя наблюдение, описание, объяснение структуры предмета исследования для получения представления о его организации, адекватности, уникальности, релевантности и способах улучшения. В ГТ есть три важных аспекта «поля». Во-первых, это экспериментальное поле, в котором суждения клиента и его непосредственный субъективный опыт изучаются на уровне самоосмысления. Во-вторых, это поле отношений между клиентом и терапевтом. В-третьих, это более широкое поле, включающее социальный, исторический и культурный контекст (или жизненное пространство), в котором находится клиент.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт исследует источник (или контекст), из которого формируется само-презентация клиента
• Терапевт призывает клиента на то, чтобы идентифицировать то, как его восприятие своего окружения и предыдущих отношений и потребностей влияет на его текущий опыт
• Терапевт поддерживает клиента в признании уникальности своего опыта
Работа с контактными процессами
Изначально были описаны только четыре стадии контакта: пред-контакт, контакт, финальный контакт и пост-контакт. Эти термины затем были превращены в эвристический инструмент: цикл контакта/осознанность/опыт. Цикл описывает «идеальный» интерактивный процесс контакта и ухода от него в рамках среды, включающий в себя ощущение, осознанность, мобилизацию энергии, действие, контакт, удовлетворение (ассимиляцию) и уход от контакта.
Этот цикл может быть полезен при отслеживании опыта формирования фигуры и определения паттернов отношений, в которых клиент «застревает». Более ранние теоретики ГТ говорят о том, что психологические проблемы возникают при нарушениях цикла, которые при успешном завершении считаются здоровыми проявлениями самоконтроля. Позже понятие нарушения было пересмотрено и названо индивидуалистским и не соответствующим теории поля. Сейчас цикл контакта рассматривается как модерируемый поток, который может быть использован любым индивидом в любой среде. Является ли цикл контакта полезным или дисфункциональным, зависит контекста, в котором он происходит.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт работает с паттернами взаимодействия клиента по мере того, как они возникают в их совместной работе
• Терапевт и клиент вместе идентифицируют фигуру
• Терапевт создает пространство, в котором терапевт и клиент изучают, как они влияют друг на друга
• Терапевт идентифицирует появившийся в результате опыта процесс, который еще не был назван или избегался, и исследует его влияние на собственную осознанность
Экспериментальный подход
Эксперименты являются совместными для терапевта и клиента и оцениваются в соответствии с риском и сложностью для клиента и его движения к осознанности. Терапевт поддерживает опыт, в котором клиент осваивает новые паттерны поведения, ведущие к созданию смысла и осознанности. Терапевт понимает, что некоторые эксперименты могут повлечь за собой стыд и разрыв отношений. Терапевт работает с клиентом над усвоением материала, почерпнутого в эксперименте. Примеры экспериментов:
• Предложение преувеличить, минимизировать, повторить или обратить физический жест или поведение
• Работа с «пустым стулом»: в отношении себя или значимых других клиента
• Работа с незавершенными ситуациями из прошлого с фокусом на внутреннюю структуру терапевтического союза
• Визуализация под руководством
• Остановка в тупике
• Направление осознанности через дыхание, движения или ощущения
• Создание собственной техники безопасности
• Использование творчества, движения, музыки, визуальности.
Участников исследования спросили, отражают ли данные практики этот концепт:
• Терапевт использует материал, полученный во время сессий, для работы с экспериментами, увеличивающими осознанность клиента.
• Терапевт оценивает эксперимент на основе обратной связи от клиента относительно его сложности и полученной в нем поддержки.
• Терапевт поддерживает клиента в использовании знания и осознанности, полученных в результате эксперимента.
Валидация шкалы
По завершении анализа результатов исследования планируется следующая стадия – валидация «шкалы верности» ГТ. Этот процесс включает в себя тренинги по использованию шкалы и оценку видеозаписей сессий, разделенных на две группы. Первая группа — это сессии терапевтов, имеющих ГТ образование и практикующих ГТ. Вторая группа – это терапевты, не работающие в ГТ. Гипотеза, которую требуется подтвердить, проста: ГТ терапевты должны получить больше баллов по «шкале верности». После валидации шкалы ее можно использовать в клинических экспериментах (включая post hoc анализ) и в целях обучения.
Fidelity scale на английском
Перевод: Психологическая студия Полины Гавердовской
